Страховая медицина: за здравие или за упокой? Чего ждать от МОЗ

Украинский медпациент платит почти за все. Медицина давно неофициально платная. Сейчас на каждого больного, поступающего в лечебное учреждение, из бюджета государство выделяет... 5 гривен в день. В год набегает на 50 млрд грн. На 2017 год планируется выделить чуть больше. В еще  непринятом бюджете на 2017 год закладывают на 4 млрд грн больше. И это не только на содержание и лечение больного, но и на переоборудование больниц, на медикаменты, зарплаты врачам, которые обещают повысить с 2 тыс. до 2300 в среднем.

Правда, еще государство тоже "на бумаге" обеспечивает бесплатно нас с вами палатой, услугами врача, медсестры и санитарки. Но кто говорит, что бесплатно?

"Ни для кого не новость, что консультация врача стоит от 200 до 300 грн в столице. Услуги УЗИ - тоже дополнительно, лекарства всегда за собственные деньги покупает пациент. Как и платит за гипс, а это не менее 100 грн, если это просто растяжение, не говоря уже о сложных переломах конечностей или оперативных вмешательствах в случае, например, разрыва Ахилла", - рассказывает кандидат медицинских наук, хирург с 30-летним стажем в Институте ортопедии в Киеве.

Сейчас государство формально собирает деньги на медицину через общие налоги, то есть фактически мы уже вроде бы и делаем эти "страховые взносы". Они должны использоваться на содержание медицинских учреждений.

Но на практике этих средств не хватает не только на лечение каждого отдельного украинца. Больницы не ремонтируются, оборудование - допотопное, зарплаты врачей - мизерные. Поэтому все годы не только Независимости, но и последние десятилетия СССР медицина была одной из самых "теневых" отраслей.

Все мы исправно платим не только за лекарства из собственного кармана, но и непосредственно даем в "карман" каждому отдельному врачу за конкретные услуги. Начиная от вызова "скорой" до анализов, не говоря уже о десятках тысяч гривен за сложные хирургические вмешательства или операции на органах.

У онкобольных в Украине шанс на выздоровление будет стоить настолько дорого, что, даже продав все свое имущество и имущество семьи, можно не выздороветь. Просто не хватит средств.

"У моего отца нашли рак, 4-я стадия. Опухоль мозга обнаружили, когда операция уже не поможет. Чтобы снять отек, врачи предложили лечение и химиотерапию. Две недели лечения стоили 120 тыс. грн! Отцу стало лучше. Врачи откровенно говорят: если есть деньги, мы сможем продлить его жизнь. Если бы денег не было, отец умер бы через две недели без лечения", - рассказал АСН предприниматель из Киева, 37 лет, который лечит своего больного отца в одной из центральных больниц столицы.

Формально в этом заведении все услуги тоже бесплатные. 

Идея реформирования медицины не нова. Еще Виктор Ющенко десять лет назад обещал ввести институт семейных врачей и постепенный переход к страховой медицине.

Но за неимением финансов, из-за политической нестабильности, очевидно, нежелания самих чиновников реформировать такую коррупционную систему в Министерстве здравоохранения, которое за всю историю сменило наибольшее количество министров (!), все обещания так и оставались "обещаниями".

Однако на последнем заседании Кабмина 30 ноября команда и.о. министра здравоохранения Ульяна Супрун представила Концепцию реформирования отрасли. По ее словам, над ней работали более шести месяцев. И она действительно революционная. Уже со следующего года нас поэтапно в течение трех лет обещают перевести на страховую систему.

"Солидарен с Минстрахом"  

Так, заместитель министра и основной "идеолог" реформы Павел Ковтонюк во время презентации Концепции рассказал, что со второй половины 2017 года в Украине должна заработать модель страховой медицины, в которой медики будут финансово заинтересованы в количестве своих пациентов и качестве их лечения.

Для этого создают новую структуру - Национальное агентство, которое будет только оператором страховых средств. За ним закрепят лишь несколько функций. Первая - заключение контрактов с поставщиками медицинских услуг, вторая - контроль качества, третья - сбор информации и статистики.

"Агентство не будет распределять средства вручную. Кому платить - будет решать пациент. А у агентства есть четкое указание, сколько и куда платить в зависимости от выбора пациента. Все должно быть автоматически... Налоги никто увеличивать не будет, никто не пойдет в частную компанию, не будет создаваться какой-то отдельный фонд. Мы хотим использовать эти средства в качестве страховки для людей, то есть когда человек болеет, государство будет покрывать расходы на лечение... Деньги должны ходить за необходимостью пациента, в этом суть страхования человека! Сами деньги на медицину идут не из зарплаты. Из зарплаты идут на пенсии, фонд несчастных случаев, а медицина финансируется из акцизов, из НДС", - пояснил он.

Главное в реформе для врачей то, что, по замыслу Минздрава, врач будет получать доход за конкретного человека, заключившего с ним договор, а не по виртуальной тарифной сетке зарплат. Каждый врач должен будет обслуживать около 2 тысяч человек в год. И государство ему за это заплатит (со второй половины 2017 года) 210 грн за каждого пациента. В такую сумму, как отметил заместитель Супрун, в среднем обойдется каждый украинец для медбюджета.

Но простая математика дает повод задуматься: а действительно ли хватит чуть более 600 млн грн в год для реализации таких грандиозных планов?

Врачам также планируются доплаты за возраст и особенности болезни пациента. За лечение детей и пожилых людей врач получит больше, согласно коэффициенту. Врачи будут получать зарплату по факту подписанных договоров. Причем зарплаты, в традиционном понимании, у них больше вообще не будет. Сами врачи со скепсисом относятся к таким планам.

"Это теория, которая, по моему мнению, вряд ли заработает эффективно. Заключение договоров с каждым пациентом, начисление за это зарплаты - это очередная бюрократическая, главное - дополнительная волокита. Все равно врачи будут брать деньги "в конвертах" от пациентов. Поскольку за те копейки, которые платит государство в виде зарплаты, выжить нормальный человек не может. Тем более, думаю, что с этим согласятся мои коллеги, такая бумажная волокита будет только раздражать, отвлекать от работы. На то, чтобы все это контролировать, необходим новый штат статистов, которые будут изучать эти договоры, считать. С моей точки зрения, это ни к чему не приведет", - прокомментировала эту инициативу Валентина Осовалюк, акушер-гинеколог поликлиники №1 в столице, где, кстати, лечатся чиновники из Верховной Рады, Кабмина и других государственных учреждений.

Но наиболее противоречивой является инициатива Минздрава перевести медицинские учреждения государственной формы собственности в коммунальную - на баланс городских или областных советов. Таким образом, по мнению чиновников, медики смогут получить дополнительный источник дохода: сдавать в аренду собственные помещения, принимать решение о необходимости или, наоборот - нецелесообразности закупки оборудования и т.д. Однако по аналогии, как это уже произошло с ПТУ, можно представить, что будет происходить с медучреждениями, которые станут безусловным бременем для местных бюджетов.

Загадочный "минимальный пакет"

В Минздраве заверили, что государство через введение солидарной системы страхования будет обеспечивать бесплатный "гарантированный пакет" для каждого украинца. Правда, как отметил Ковтонюк на уточняющий вопрос, в Минздраве пока не определились относительно окончательного перечня услуг, которые будут входить в страховой пакет. Будут четкие обязательства между сторонами - на что пациент имеет право и на что имеет право врач.

Ремонты поликлиник, модернизация и сервис под страховую программу не попадают. Это дело собственников: как правило - местной власти. Врачи первичного звена смогут выбрать любую организационную форму работы - ФЛП, поликлиники, амбулатории и ЦМСП.

Если семейный врач решит начать частную практику, оплата будет поступать на его счет непосредственно, минуя посредников. Техническим оператором перечисления бюджетных средств будет то же государственное страховое агентство.

В планах Минздрава, чтобы в 2017 году система заработала для первичной медицинской помощи педиатра, терапевта, семейного врача. Чтобы попасть к узкому специалисту, пациенты должны будут сначала пройти прием у семейного врача. Только он, если это необходимо, может направить пациента к узкому специалисту. Правда, наши люди уже давно научились определять, что у них болит, и идут сразу к узким специалистам: гинекологу, травматологу, кардиологу и др.

"У нас есть проблемы с семейными врачами. Потому что не все семейные врачи могут диагностировать широкий спектр заболеваний. Хотя эта идея с семейными врачами не нова. На них переучивают участковых терапевтов, педиатров, врачей узких специальностей, которые захотели перейти в семейную медицину. И это переобучение проходило в виде шестимесячных курсов. Хотя, если честно, в подавляющем большинстве случаев эти курсы проводились формально. Еще одна проблема будет с педиатрами, то есть теми, кто лечит детей. Минздрав так и не ответил, останутся ли педиатры. Потому что планировалось, что педиатрией будут заниматься семейные врачи. Для этого можно постепенно переучивать терапевтов в педиатров. Или же оставить все как было раньше - лечение взрослых передать семейным врачам, а детей оставить у педиатров - как это происходит в большинстве медицинских учреждений сегодня", - рассказал кандидат наук, заведующий терапевтическим отделением одной из центральных поликлиник Киева Александр Кирилюк.  

А как у них?

В Европе существует две модели государственного медицинского страхования. Одна происходит из Германии XIX века и называется "Система Бисмарка". Эта идея заключалась в том, чтобы застраховать рабочего. Тогда было рабочее движение, и чтобы дать какую-то привилегию рабочим, часть их зарплат использовали на медицинское страхование. Многие другие страны пошли по этому пути.

Но после Второй мировой войны появилась другая модель, она была применена в Великобритании, это "Модель Бевериджа". Это и есть солидарная система, когда все платят налоги, все имеют блага. Эта же философия распространилась в части стран Европы: Скандинавия, Испания, Венгрия.

"И мы хотим взять эту модель сугубо с практической точки зрения. Тогда нам не надо менять механизмы сбора и механизмы объединения средств, не надо делать новых фондов, облагать работодателей дополнительными налогами", - сказал замминистра.

Идея солидарности в том, что тот, кто не работает, все равно платит налоги, все равно что-то покупает в магазине и платит НДС. Еще одна важная причина, почему Минздрав выбрал эту систему, - нелегальный сектор. У нас много людей работает нелегально.

"Если мы облагаем налогом Фонд оплаты труда, то большая часть его в Украине в тени. Я знаю прекрасно расчеты - собрать с работодателей можно очень мало средств. А вот усилий для этого надо очень много. Мы понимаем, что для внедрения реформы нужно время, а главное - усилия", - признает и.о. министра здравоохранения Ульяна Супрун.

Разумеется, систему здравоохранения нужно кардинально менять. Но заработает ли новая система в украинских реалиях, где врачи вынуждены и привыкли брать взятки, а небогатые пациенты практически обречены остаться без лечения, большой вопрос. Очевидно, без изменения базовых социально-экономических предпосылок все это - лишь теория.